一次看懂實支實付之亂 1/副本理賠恐成絕響!少了雙實支、三實支 醫療保障真會出現大破口?

出處 / 經濟日報

金管會研擬改革實支實付醫療險,防堵靠保單賺錢亂象。許多民眾想趕搭末班車入手保單,但因應公司風險控管,保險公司停售部分實支實付保單。圖為醫院等候批價民眾,非新聞當事人。 記者林澔一/攝影

去年12月26日金管會證實將研擬改革實支實付醫療險,回歸「損害填補」原則,消息一出,三天內五家推出副本理賠的保險公司火速宣布停售、下架或是收緊投保政策。在醫療費用越來越昂貴的時代,欠缺「雙實支」、「三實支」保護傘,未來醫療保障真的會出現巨大破口嗎?

為什麼會有副本理賠的實支實付保單?

一般實支實付醫療險保單,會分成三種科目,病房費日額、手術費 、其他(俗稱雜費); 實支實付理論上是「實報實銷」,但還是會依據你買的額度做理賠,而不是無限上綱,無論你花多少錢醫療費,保險都會全部埋單;也因此給了第二張以上實支實付醫療險保單生存的空間。

保險業者表示,副本理賠是市場競爭下的產物;幾家大保險公司由於行銷網絡、企業形象等先天優勢存在,實支實付商品市占率超過五成,因此鮮少推出副本理賠實支實付醫療險。

當年由於外商、中小型保險公司拚不過大型保險公司,2007年起就推出了副本理賠商品,希望搶占第二張、第三張實支實付的市場。

自此,所有的保險行銷人員都會告訴客戶,正本理賠保單買兩張沒有意義,因為第二張理賠不到,只要一張正本理賠,搭配幾張副本理賠就好。

學理上,實支實付健康險被認為是「中間性保險」,也就是人身保險的外觀,財產保險的內涵。

保險法專家、北宇管顧總經理劉北元表示,由於實支實付醫療險是看單據給付的,因此給付方式是產險的賠償概念,但是又被包裝在健康險裡面,健康險是人身保險,沒有損害填補的問題,被認為是抽象性填補,也因此造成市場認為,「實支實付」不管幾張,都沒有不當得利,可以逃避損害填補原則。

這也給了保險市場的「後進者」機會,利用模糊地帶推出副本理賠商品,在市場上去搶占第二張、第三張的市占率 ,甚至以前還有第四張、第五張,劉北元說。

實支實付走歪了 看病竟然可以賺錢

劉北元表示,法院判決和學術界對此現象,一直都有批判,認為實支實付醫療險是中間性保險,是有損害填補原則的使用,「 但實務界完全不理會,還是走自己的路」,進而衍生出後續「生病賺錢」的現象。

金管會幾年前就想要改成損害賠償原則,但是那次引發非常大民怨,因此2019年妥協了,「先改一半」,改成每人最多買三張。

磊山保經業務總經理林世德表示,每個時代都有其背景因素,當初確實也是保險局同意副本理賠的,只是後來有各式各樣的風氣 出現,讓部分人士利用副本理賠的方式產生不當利益,進而導致現在大家都受到影響。

林世德指出,「以前確實有保戶很誇張的買到七、八張,很容易有道德風險的發生,限縮為『三實支』已經可以有效限制利用保險賺錢的行為 」。

林世德並認為,2019年限縮三張,是方向的調整 ,這次回歸損害填補原則,影響將更為深遠。

「雖然用保險賺錢不可取,但是生病住院造成的損害,範圍比一般想像廣泛」,林世德說,市場會推行「雙實支」,主要原因有二,「首先可以有效轉嫁醫療費用,其次可以降低被拒賠的風險 」。

回歸損害填補原則 病患家庭隱形支出問題浮現

他解釋,首先是現在自費醫療項目越來越多,每張實支實付醫療險都有限額 ,多買一張副本理賠,超過第一張限額的醫療支出也可以被保障到;其次,每一家保險公司理賠認知不一樣,同樣一分醫療單據可能A公司理賠,B公司不理賠。

生病住院不只是手術、住院、處置等費用,還有病人本身和照顧的家屬,請假造成收入中斷,以及請看護的費用,這類隱形損害 、機會成本也需要被保障到,更進階的認為要買三張,拿到三份理賠,因此有了「三實支」的概念。

不過,以雙實支、三實支來彌補生病住院產生的隱形損失,劉北元認為是倒果為因,因為醫療險保單本來就不是在保障這些風險,「 不應該挖東牆補西牆,你如果認為有這些風險要保障,保險公司應該去開發彌補這方面損失的商品」,再不然就是跟防疫保單「 隔離就理賠」的概念一樣,推出一個定額的保障商品。

林世德說,回歸損害填補原則,方向是正確,但是怎樣的損害才是損害 ?因為生病住院收入中斷,有收入的家人請假照顧病人,這些隱形的、無形的、機會成本的損失,以往可以用終身醫療險的理賠彌補,因此以前也會採取一張實支實付搭配一張終身醫療的日額給付商品,用日額來補償收入損失。

但是現在很多醫療不需要住院,門診手術就可以完成,林世德指出,「終身醫療險的理賠啟動不了,收入的補償不存在」,市場上才會有雙實支 、三實支來彌補這些隱形損失的做法。

未來少了「雙實支」、「三實支」填補因為生病住院產生的隱形損失,在沒有新的替代性或轉型商品出來之前,大家都需要一段時間去適應。

現在很多醫療不需要住院,門診手術就可以完成,因為終身醫療險的理賠啟動不了,收入的補償不存在,市場上才會有雙實支 、三實支來彌補這些隱形損失的做法。 報系資料照

未來對策:加強重大疾病保障

林世德研判,未來市場會回歸保險「保大不保小」的方向,除了實支實付的額度要買夠之外 ,還會再補強單次給付的重大疾病險、重大傷病險或癌症險。

一般的醫療、住幾天醫院的,交給實支實付醫療險去填補損害,重大的疾病例如心臟病、腦溢血、癌症等持續性的醫療,則透過單筆大額的理賠做分配,一部分做損失填補,一部分做高階醫療費用。

全球人壽則建議,保戶可以增加定額給付型的疾病險,例如一次或多次給付型的癌症險、一次給付型重大傷病險、重大疾病險、特定傷病險來補強保障的缺口。此外,因應超高齡社會即將來臨 ,針對非住院治療提供保險給付的長照險,也是保戶不可或缺的保障。

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