破解實支實付險亂象，你該改變三種心態
破解實支實付險亂象，你該改變三種心態
實支實付醫療險近年衍生許多爭議，保戶必須改變既有心態，重新思考保險規劃與需求。蘇義傑攝
實支實付醫療險紓解保戶苦籌大筆醫藥費的困境，但十多年前開放副本理賠後，陸續衍生爭議；日前金管會祭出改革，卻又引發保單搶購潮。究竟改版的新保單趨勢為何？有需求的保戶該如何因應？
生病真的能拿來賺錢嗎？保險業界有句玩笑話「有保險達文西、沒保險達爾文」，說的是一旦有保險，不但有理賠金額來享受更好的醫療服務，例如達文西手術，甚至扣除醫藥費之後還有錢可賺。然而，若沒有保險幫忙，很可能會沒錢就醫，只能聽天由命，無奈接受物競天擇的達爾文進化論。
近來，金管會祭出實支實付醫療險的改革，就是想要回歸「損害填補原則」，以免保單理賠太過寬鬆，造成醫療資源浪費。消息一出，卻反而引發實支實付保單搶購潮，究竟怎麼回事？
金管會變革能阻亂象？
其實，實支實付醫療險的設計初衷，是著眼於健保並非給付所有醫療費用，舉凡部分醫療器材、藥品，甚至雜支均需要病人自行負擔。因此，實支實付醫療險應運而生，讓保戶可拿著實際支付的費用單據正本，來申請理賠。
只不過，隨著若干保險公司開放副本理賠，讓保戶有機會重複申請，甚至傳出有人「靠生病賺錢」，衍生實支實付醫療險的亂象。
為了避免民眾用保險商品賺取超額的醫療利益，去年12月26日，金管會在例行記者會上，宣布兩大重要變革。
一、將限制同一人投保多張副本實支實付商品，未來落實「損害填補原則」，以實際醫療支出做為理賠上限。
二、將執行新的通報機制，讓保險業者更清楚了解保戶的實支實付保單張數及核保理賠狀況。
然而，上述改革卻讓保戶恐慌，深怕未來買不到理賠副本的實支實付保險，因此搶購市面上的舊制保單。曾有業務員在臉書上貼出自己一整晚拚手速、寫投保申請單的成績，引發社群譁然。
為了提前止血，保誠人壽開了第一槍決定下架，去年底宣布「暫停受理」實支實付醫療險商品，陸續引發業界效應，紛紛停售實支實付險，或是拉高核保標準，有些保險公司甚至拒收「次標準體」，也有的宣布只當「第一家」，拒絕已在他家投保實支實付險的民眾。
這些風波讓投保不及的民眾，將砲口對準主管機關金管會。但金管會為何寧願被罵臭頭，也要持續改革？接下來改版的新保單趨勢為何？真正有需求的保戶該如何因應？《遠見》訪問多位業界專家，解析三大核心。
「薰衣草之亂」曾掀起風波
首先，是實支實付險的沉痾存在已久。2007年金管會首度開放可接受「副本」理賠，保戶在多張實支實付保單疊加的額度下，得以轉嫁高額醫療費，甚至賺取溢價。
這項遊戲規則，讓民眾的實際醫療支出可能小於保額，除衍生出「買保險賺錢」爭議，更衝擊保險公司的財務體質。
原因在於，只要購買承認副本的多份實支實付保單，在發生醫療行為時，除了正本收據，還可持有收據影本，蓋上由醫院具名的「與正本相符」印章，就可做為副本被保險公司採納並理賠。
由於之前規範，一人得最多購買各三張實支醫療險及意外險，因此，前些年市場上時興「雙實支」或「三實支」的教戰守則，教民眾透過多個副本理賠，以操作出最高保額效益，從而加劇理賠亂象。
2021年的「薰衣草之亂」，至今令保險業印象深刻。
宏泰人壽「薰衣草醫療健康保險附約」（俗稱薰衣草保單），在2018年12月開賣以來，被公認為CP值超高的「神單」，曾被眾多保險平台、通路列為「標配」。
然而，宏泰這張「號稱副本理賠」最強神單，根本是賠錢賣，由於宏泰財務體質長年處於監理及格邊緣，不堪低費用、高賠率，在2021年5月一口氣調漲保費近兩倍，遭保經代通路公開抵制。
金管會出手介入後，除出手重罰120萬元、勒令停售一年，更命其退還溢收保費，「薰衣草」成了史上首樁因漲價而遭罰，甚至從此停賣的保單。
事實上，隨著實支理賠金額攀升，一旦保險公司評估無法負荷，就會啟動停售、改版並限縮保障範圍，如元大人壽先前曾把住院病房費合併在雜費，同時還能申請住院日額理賠，就引起市場轟動。沒想到，一收到大批動輒日住上萬元的病房費理賠單據後，元大隨即縮手停賣。
此外，包括全球、遠雄及台灣人壽等，近日皆相繼改版或停售副本理賠商品。
實支實付之亂的三大現象
這場實支實付之亂，凸顯荒謬現象背後的三大心態。
第一，保險並非萬靈丹，保戶卻有「用好用滿」心態。
過去，因為有實支實付險可採副本、疊加額度，造成部分保戶、業務員及醫療機構，皆有「用好用滿」的心態。每當發生醫療行為時，自然傾向選擇最昂貴的療程，或是以不同名目，額外增加本不在保障範圍內的營養品，統統轉嫁給保險公司埋單。
一位壽險業高層直指，在這次改革背後最大的意義，在於台灣在商業保險及全民健保並存的制度下，扭曲了正常的醫療行為。
他舉例，醫院動手術時，醫師可能也會詢問患者「有無保險」，以此做為患者選擇醫療方式的依據。
也就是說，因為有商保可轉嫁費用，醫病雙方都傾向使用最好的醫材或手術，即使沒有必要。像是有些疾病不需動用達文西手術，但後來都因為「有理賠」而採用了。
第二，部分醫院抱持增加收入的心態，透過患者利用保險套利。
「有醫院會評估你的財力及保險額度，來對症下藥！」一位上市金控獨董秀出群組裡熱烈轉傳的某家醫院治療申請書。該申請書調查患者是否已購買癌症、實支實付或日額、重大疾病，甚至是長期照顧等保險，要患者逐項勾選確認，並註明收據是申請理賠或請假使用，「服務周到」的程度令人咋舌。
不只一位專家指出，醫療行為由醫師與被保險人共同決定，當治療行為基於患者購買的保險方案「量身打造」時，等於讓保險公司承擔極大的不確定風險。
政大風險管理與保險學系教授張士傑表示，實支實付醫療險理賠是以醫療費用做為理賠之依據，以降低民眾面臨醫療時的費用負擔。
張士傑強調，此商品並非用來補給營養品、請假薪資補償或增進財務安全感。然而，卻有不少保戶投保多張實支實付保險，並爭取更昂貴的醫療服務，以便能獲得更高額的理賠，而醫院也可能有更高（健保）點數，於是樂意提供更貴卻未必適切的醫療方式。這樣一來，長期對於醫療及保險產業都不是一個合理的運作機制，也間接導致保險費用攀升，最終犧牲了民眾投保權益。
第三：民眾「盲買」跟風，忽略自身真正保障需求的心態。
去年底，磊山保經台北營運處業務總監江淑君同樣也被實支實付險搶購潮「燒到」，原本每個月大概四到五件投保實支實付醫療險的單量，在短短幾天裡，突然湧入數十件急著搶搭實支實付險「末班車」的新單，這讓江淑君一連幾天都加班到半夜。
江淑君正面看待金管會對實支實付險的改革，她認為，當民眾有了正確觀念，保險從業人員也可回歸客戶需求、為其量身規劃商品，而不是盲目跟從市場上最熱門、卻不適合的商品。長遠來看，有望提高整體保費續繳率。
在保險公司不可能做虧本生意、醫療成本墊高情況下，她也提醒，應了解自身體況、相關家族病史及評估未來醫療費用風險，以及自己可負擔的預算，將錢花在刀口上，而不是盲買一堆保單。
想買新版實支實付險？留意三大趨勢
金管會改革實支實付險的配套細節尚未公布，但業界直指，未來民眾在購買醫療險相關商品時，選擇可能變少。整體而言，可觀察到三大趨勢。
趨勢一：實支實付回歸「損害填補」本質。
金管會強調，實支實付醫療險的給付範圍，應只做為住院期間實際支出的醫療費用。其他費用如：住院導致工作收入減少、購買營養品等非醫療費用，可透過給付「日額保險金」的住院醫療險、保障「短期喪失工作能力」的意外險等不同險種來補足缺口。
政大風險管理與保險學系教授張士傑觀察，未來落實損害填補原則後，保險公司傾向只收醫療收據正本做為理賠依據。
趨勢二：正視需求，低保額的主約將愈來愈少。
實支實付險皆為附約形式，必須要搭配一個主約，過去也有保戶為了買到實支實付險，而搭配保額較低、保費較少的壽險主約。
未來可預期的是，保險公司將陸續提高核保門檻，而這幾年，業界也陸續取消低保費主約，投保多家成本將更高。
磊山保經台北營運處業務總監江淑君建議，家庭責任負擔較重的人，與其把目光聚焦在實支實付，更應「抓大放小」，例如提高壽險保障。
張士傑則建議，為因應日後的新藥及創新治療，民眾須另透過「定額給付」商品因應，如一次給付型的疾病保險或癌症精準治療保單。
配套方面，他強調由於疾病發生率數據不足，仍須保發中心或主管機關努力，持續完善醫療疾病發生率的資料庫建置。才不會讓保險公司因擔心發生率過高而定價偏貴，讓有需求的保戶買不起保險。
趨勢三：自負額取代雙實支。
若民眾擔心未來在住院醫療上，仍會面臨較大風險時，江淑君認為，不妨考慮購買「自負額型實支實付險」。
「自負額」指的是，當發生保險事故時，保戶需先自行負擔一定的金額。舉例來說，一張自負額12萬的實支實付保單，當民眾的醫療費支出高達20萬時，其中8萬元才是由保險公司理賠。
江淑君觀察，高齡者由於保費太貴，目前對「自負額」接受度較高，但現在已成為改制後的新選項。